Contribution : Réforme de l’hôpital, ou réforme du système de santé ?

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Dans cette contribution, signée, les auteurs s’intéressent aux réformes possibles du système de santé et voient plus loin que l’hôpital pour se pencher sur le système de santé dans son ensemble. C’est grave docteurs ?

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Avec 95 milliards d’euros, l’hôpital représente plus du tiers de la dépense totale de santé et près de la moitié de la consommation de soins et de biens médicaux dans notre pays. Réformer l’hôpital, c’est restructurer 4% de notre PIB. On a vu avec le projet de réforme des retraites combien il est complexe de restructurer une fraction significative de notre PIB. Au moment où est relancé le projet de réforme, trois éléments structurants de contexte méritent d’être soulignés pour donner au projet ses meilleures chances.

La crise du Coronavirus, si elle est un déclencheur, n’est pas un référentiel pour la réforme.

L’hôpital et ses personnels se sont admirablement mobilisés, ce qui mérite reconnaissance et rémunération, d’autant plus qu’ils n’ont pas ménagé leur temps et ont exposé leur propre santé au péril de leur vie. Il est urgent de leur payer heures supplémentaires et primes promises. Leur engagement mérite une reconnaissance qui aille au-delà, passant par la résolution de la crise de l’hôpital préexistante. Mais la crise du Coronavirus n’est pas un référentiel pour une réforme de l’hôpital, pour au moins trois raisons :

Le traitement d’une pandémie en l’absence de médicament et lorsque l’on n’a pas pu la contenir dans un premier temps est un sujet de confinement et d’isolement, dans la perspective parfois éloignée d’un traitement efficace, d’un vaccin ou d’une immunisation collective, ou peut-être d’une évaporation du virus. L’isolement à l’hôpital que l’on vide des autres malades n’est pas la seule solution, c’est au demeurant une solution hôtelière très chère. D’autres dispositifs sont à présent prévus en cas de rebond, inspirés par l’expérience et ce qui a été fait dans d’autres pays.
Une nouvelle épidémie pourrait se porter sur d’autres organes que les poumons. Redimensionner les services de réanimation était adapté pour le Covid-19, mais ne serait pas nécessairement approprié pour la prochaine pandémie d’ampleur centennale. A l’inverse, réagir de façon précoce (lits et appareils de réanimation, masques, tenues de protection, produits pharmaceutiques comme le curare etc) est un enseignement pérenne.
Le dimensionnement approprié pour traiter une pandémie ne peut pas être défini. Le virus H1N1 a été finalement peu grave en France. La rougeole est cinq fois plus contagieuse que le Covid-19. La grande peste du XIVème siècle était bien plus létale : elle a tué en deux vagues entre 1/3 et 2/3 des habitants des villes et villages où elle est passée. Qu’en sera-t-il de la prochaine grande pandémie ?

Il convient de traiter l’hôpital comme un élément du système de santé

L’objectif d’ensemble est d’avoir le système de santé le plus efficace possible pour le budget que nous pouvons lui consacrer. Il est préférable pour cela d’inscrire l’hôpital dans son contexte, pour que chaque euro dépensé amène le meilleur retour en termes de santé publique. Prenons trois exemples :

L’encombrement des services d’urgence par les affections et petits accidents courants (« bobologie »). Une alternative serait de redévelopper l’offre de ces soins par les médecins et les pharmaciens. Les économies générées permettraient de construire une réorganisation gagnant-gagnant : pour les hôpitaux désengorgés, pour les médecins et pharmaciens libéraux ayant accès à des activités complémentaires, pour les patients disposant d’un service de proximité (à l’exemple des pharmacies de garde). Le sujet de la responsabilité civile pour ce type d’actes pourrait être traité avec une intervention de l’Etat en complément des assureurs, l’Etat étant dès à présent responsable pour les actes effectués dans les services d’urgence. Et les assureurs pourraient trouver dans un tel rééquilibrage un complément de matière assurable, voire exerçable au titre des services complémentaires qu’apportent certains d’entre eux, notamment au moyen des activités de Livre 3 de la Mutualité 45.
La proportion de la dépense de santé affectée respectivement à l’offre de soins et à sa gestion administrative, du premier contact avec le médecin référent (peut-être davantage en télémédecine à présent) aux traitements lourds à l’hôpital. Un benchmarking international fournirait une base de référence utile.
L’intégration des comportements des patients potentiels : tabac, alcool montrent l’importance de la prévention et de l’éducation des comportements. Il en va de même pour l’épidémie de Coronavirus, pour ce qui concerne la poursuite du dé-confinement ou le rebond de l’épidémie.

Pouvons-nous accroître les ressources consacrées à notre système de santé ?

Nous dépensons comme les allemands environ 11,2% de notre PIB pour la santé. Mais ils ont un PIB par habitant de 15,3% supérieur au nôtre, et donc une dépense de santé en euros de 15% supérieure à la nôtre. Comment est-ce possible alors que nous sommes fiers de notre productivité du travail ? Parce qu’ils travaillent 14,8% de plus que les français, ce qui pèse bien plus que l’écart de productivité.
Certes, nous sommes attachés à nos conquêtes sociales en matière de durée du travail. Pourtant, si nous travaillions autant en France qu’en Allemagne, y compris le personnel soignant, celui-ci pourrait travailler 15% de plus et être payé plus de 20% de plus en net grâce aux exonérations de charges sur le travail supplémentaire. Et les citoyens bénéficieraient d’un système de soins de 15% plus important que ce qu’il est aujourd’hui. Est-ce inatteignable dans la durée ? La France est le pays de l’OCDE le où la quantité de travail est la plus faible au regard de la population totale (634,8 heures par an et par habitant à comparer à 728,7 en Allemagne et 751,8 en moyenne pour l’Union Européenne). Combler ne serait-ce qu’une partie de cet écart apporterait déjà beaucoup. Est-ce un arbitrage entre temps de travail et pouvoir de vivre qui mérite considération, sur la base du volontariat au moins ?

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Observons en conclusion que la façon dont nous allons nous organiser pour réformer l’hôpital aura un impact décisif sur la réforme qui en résultera. La concertation sera-t-elle limitée à un face à face entre les personnels hospitaliers du secteur public et leur tutelle du Ministère de la Santé, ou s’inscrira-t-elle dans une approche multidisciplinaire mettant l’hôpital dans son contexte, appuyée sur des comparaisons internationales, et associant éducateurs, comportementalistes, représentants des patients, médecine préventive, médecine de ville, hôpitaux publics et privés et autres centres de soins dont les EHPAD, syndicats et élus locaux, ainsi que financeurs ?

Régis de LAROULLIÈRE est ancien dirigeant de MÉDÉRIC et conseil en stratégie et gestion des risques
Jérôme CABOUAT est conseil de direction, spécialisé dans la dynamisation et la sécurisation des grands programmes de transformation

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